Kardiologischer Fragebogen

Entdecken Sie die Behandlungen und Programme der Miskawaan Health Group.

  • Angaben zum Patienten
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  • Medikamente
  • Bitte beachten Sie, dass wir unter Umständen medizinische Gutachten, Diagnosen und weitere relevante Unterlagen benötigen. Mit diesen Informationen werden wir versuchen, Ihnen weiterzuhelfen.

  • Wie haben sich die vorliegenden Beschwerden/die Erkrankung entwickelt?
    Haben Sie Schmerzen in der Brust? Falls ja,

  • Risikofaktoren
    Bluthochdruck
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  • Cholesterin

  • Family history Familiäre Vorbelastung: Gibt es in Ihrer Familie eine Vorbelastung mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen?
    Vater

  • Mutter

  • Geschwister
  • Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
  • Familienstand
  • (Zutreffendes bitte ankreuzen)
  • Bitte stellen Sie uns die folgenden Berichte zur Verfügung, sofern Sie diese besitzen. Zum Hochladen von Dokumenten klicken Sie einfach auf die Schaltfläche „Hochladen“ und wählen die entsprechende Datei in Ihrem Browser aus. (Die Dateigröße sollte nicht mehr als 3 MB betragen, die Gesamtgröße aller Dateien nicht mehr als 15 MB.)
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  • Ich bestätige, dass die in diesem Fragebogen gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und meinen bzw. den Gesundheitszustand des Patienten wahrheitsgetreu beschreiben. Mir ist bewusst, dass die Miskawaan Health Group das Recht hat die Behandlung abzulehnen, sollte mein bzw. der Gesundheitszustand des Patienten bei Ankunft erheblich von der Beschreibung in diesem Fragebogen abweichen. Dies kann dazu führen, dass bereits beglichene Kosten nicht rückerstattet werden.

    Freigabe und Verwendung medizinischer Angaben: Mir ist bewusst, dass die Miskawaan Health Group meine medizinischen Daten und Aufzeichnungen vertraulich verwahrt.

    Mir ist bewusst und ich willige ausdrücklich ein, dass die Miskawaan Health Group meine medizinischen Aufzeichnungen ganz oder teilweise an einen überweisenden Arzt, ein Krankenhaus, eine Klinik und/oder ein medizinisches Zentrum zum Zweck der Erfüllung ihrer Aufgaben weitergeben darf.

    Ich entbinde die Miskawaan Health Group und ihre Vertreter, Repräsentanten und Angestellten von jeglicher Haftung im Zusammenhang mit der Offenlegung von vertraulichen Patienteninformationen wie in dieser Einwilligungserklärung dargelegt und halte die eben genannten Gruppen schadlos. Ich erkläre mich einverstanden, dass die Miskawaan Health Group nicht verantwortlich ist für die Verwendung oder nicht genehmigte Offenlegung von Informationen durch andere, denen ich eine Offenlegung meiner vertraulichen Informationen gewährt habe.

    Ich erkenne an, dass meine medizinischen Daten, meine Behandlung samt meiner Vorgeschichte in medizinischen und elektronischen Krankenakten aufbewahrt werden. Wenn ich von der Miskawaan Health Group fünf aufeinanderfolgende Jahre keine Dienstleistungen oder Behandlungen in Anspruch nehme, können meine medizinischen Aufzeichnungen und andere Behandlungsunterlagen (einschließlich bildgebender Aufzeichnungen) gelöscht und/oder vernichtet werden.

    Mir ist bekannt, dass diese Einverständniserklärung gültig ist und in Kraft bleibt, solange ich mit der Miskawaan Health Group zusammenarbeite, es sei denn, ich widerrufe sie in einer schriftlichen Mitteilung an den bevollmächtigten Mitarbeiter der Miskawaan Health Group.

    Ich bestätige, dass ich diese Einverständniserklärung gelesen und verstanden habe, und erkläre mich mit ihrem gesamten Inhalt einverstanden.

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