Форма запроса кардиологической информации

Откройте для себя виды лечения и программы в Miskawaan Health Group

  • Информация о пациенте
  • ДД слеш ММ слеш ГГГГ

  • Принимаемые мед.препараты
  • Мы хотели бы обратить ваше внимание на то, что нам могут потребоваться ваши медицинские заключения, диагноз и любая другая соответствующая информация. С помощью этой информации мы можем попытаться помочь вам.

  • Опишите историю вашей проблемы или болезни?
    Есть ли дискомфорт в груди? Если да...

  • Факторы риска
    Гипертония
  • ДД слеш ММ слеш ГГГГ

  • Холестерин

  • Семейная история Есть ли в вашей семье сердечно-сосудистые заболевания?
    Отец

  • Мать

  • Братья и сестры
  • Вы регулярно употребляете алкоголь?
  • Семейное положение
  • (Пожалуйста, проверьте, если применимо)
  • Пожалуйста, предоставьте нам заключения, если они у вас есть в наличии. Чтобы загрузить документы, просто нажмите на кнопку «загрузить» и выберите файл, который вы хотите загрузить из вашего браузера. (Каждый размер файла не должен превышать 3МБ, а общий размер файлов не должен превышать 15МБ).
  • Перетащите сюда файлы или
    Допустимые типы файлов: pdf, png, jpg, jpeg, zip, Макс. размер файла: 10 MB.
    • Перетащите сюда файлы или
      Допустимые типы файлов: pdf, png, jpg, jpeg, zip, Макс. размер файла: 10 MB.
      • Перетащите сюда файлы или
        Допустимые типы файлов: pdf, png, jpg, jpeg, zip, Макс. размер файла: 10 MB.
        • Я подтверждаю, что информация, предоставленная мною в данной анкете, является честным и реалистичным описанием текущего состояния моего здоровья/здоровья пациента. Я понимаю, что если состояние моего здоровья/здоровья пациента по прибытии значительно отличается от описания, приведенного в данной анкете, Miskawaan Health Group имеет право отказаться от лечения, в результате чего уже оплаченные расходы мне возвращены не будут.

          Условия раскрытия и управления медицинской информацией: я понимаю, что мои медицинские данные и медицинские заключения хранятся в Miskawaan Health Group в тайне.

          Я согласен и даю право на то, что компания Miskawaan Health Group может раскрыть всю или любую часть моей медицинской информации врачу, больнице, клинике и/или медицинскому центру, направляющему меня на лечение, в целях выполнения ими своих обязанностей.

          Я соглашаюсь освободить и оградить компанию Miskawaan Health Group и ее агента, представителей, сотрудников от любой ответственности, связанной с раскрытием конфиденциальной информации о пациентах, как это разрешено настоящим соглашением, и соглашаюсь с тем, что Miskawaan Health Group не несет ответственности за использование или несанкционированное раскрытие информации другими лицами, которым я дал свое согласие на раскрытие моей конфиденциальной информации.

          Я признаю, что моя медицинская информация, информация о лечении и вся история болезни хранятся в медицинской и электронной медицинской документации. Если компания Miskawaan Health Group в течение 5 лет подряд не оказывает мне услуг или не предоставляет лечение, то мои медицинские заключения и другие документы о лечении (в том числе визуальные) могут быть удалены и/или уничтожены.

          Я понимаю, что данное соглашение будет действовать и останется в силе до тех пор, пока я пользуюсь услугами компании Miskawaan Health Group, если я не отзову его в письменном виде на имя уполномоченного должностного лица компании Miskawaan Health Group.

          Я подтверждаю, что прочитал(а) и понимаю настоящее соглашение и принимаю все его содержание.

        • ДД слеш ММ слеш ГГГГ